入会のご案内

入会対象者

本施設の活動目的に同意する歯科医師

入会金

20,000 円
※年度途中での入会も可能です。

年会費

20,000 円

入金先（振込先）

銀行名	三菱ＵＦＪ銀行
支店名	栄町支店（店番２８１）
口座種類	普通口座
口座番号	０２６８４５９
口座名義	一般社団法人口腔インプラント生涯研修センター

銀行名	三菱ＵＦＪ銀行
支店名	栄町支店（店番２８１）
口座種類	普通口座
口座番号	０２６８４５９
口座名義	一般社団法人口腔インプラント生涯研修センター

入会手続き

以下の入会申込フォームにて必要事項をご入力の上、送信してください。

必須氏名
必須氏名（ふりがな）
必須生年月日	年　月　日
必須郵便番号（自宅）
必須住所（自宅）
必須携帯電話番号
必須診療所名
任意診療所法人名
必須郵便番号（診療所）
必須住所（診療所）
必須電話番号（診療所）
必須メールアドレス
必須出身大学
必須大学卒業年度	年度
任意出身大学院
任意大学院卒業年度	年度
任意JSOI会員番号（6桁）
必須日本歯科医師会
必須インプラント治療歴	年
必須インプラント埋入経験本数
任意過去・現在の所属団体等
任意興味のある分野
必須認知経路
任意紹介者（推薦者）の氏名

・事務局にてお申込内容を確認後、入会金のお支払方法等について改めてご案内いたします。
・数日経過しても連絡が届かない場合は、お手数ですが下記までご一報ください。

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■ お問い合わせ先
口腔インプラント生涯研修センター事務局
E-mail: office@llcoi.or.jp
TEL: 0538-42-1184
〒437-0023
静岡県袋井市高尾1780すずき歯科医院
事務：高柳康人
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■ お問い合わせ先
口腔インプラント生涯研修センター事務局
E-mail: office@llcoi.or.jp
TEL: 0538-42-1184
〒437-0023
静岡県袋井市高尾1780すずき歯科医院
事務：高柳康人
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